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糖尿病肾病

 
什么是糖尿病
糖尿病是一种慢性全身性代谢性疾病,系由体内胰岛素绝对或相对不足引起,临床上出现高血糖及糖尿,并伴随出现蛋白质及脂肪代谢紊乱。糖尿病发病有遗传因素参与,但也与环境因素相关,是二者相互作用的结果。
糖尿病分为如下两型:
● 1型糖尿病  曾称胰岛素依赖型糖尿病,好发于青少年。1型糖尿病是胰岛β细胞遭破坏而绝对减少,导致胰岛素绝对不足引起的糖尿病。
● 2型糖尿病  曾称非胰岛素依赖型糖尿病,好发于中老年。2型糖尿病占糖尿病的90%以上,是由胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷导致胰岛素相对不足而引起的糖尿病。体内被胰岛素作用的那些组织细胞对胰岛素的糖代谢调节作用敏感性降低,即称为胰岛素抵抗,此时生理水平的胰岛素已不足以有效利用体内糖分,造成血糖增高,出现糖尿病。  
根据我国2005年修订的《中国糖尿病防治指南》,糖尿病诊断标准如下:
● 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0毫摩尔/升(126毫克/分升);
● 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,两小时血浆葡萄糖(2hPG)水平≥11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。
 
为什么必须高度重视糖尿病?
糖尿病、尤其2型糖尿病发病率极高,根据2004年卫生部公布的2002年全国进行的《中国居民营养与健康状况调查》结果,我国成人糖尿病患病率为2.6%,因此推算全国糖尿病患者人数已达2000多万,而大城市成人糖尿病患病率更高到6.4%。当今我国、美国及印度已是世界糖尿病患者最多的三个国家。
同时,如果患糖尿病后未认真治疗,未将血糖控制达标,久之即会引起多种慢性并发症,包括心和脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病眼底病变及神经病变等并发症,将给患者造成很大痛苦。
所以对糖尿病一定要高度重视,要在医生指导下认真积极治疗,一定要将血糖控制达到目标值:FPG<6.1毫摩尔/升(110毫克/分升);2hPG<8.0毫摩尔/升(144毫克/分升);以及糖化血红蛋白<6.5%。糖化血红蛋白水平能反映近2~3月内的血糖水平,是一个重要观察指标。只有将血糖严格控制达到上述标准,才可能有效预防各种并发症。
 
什么是糖尿病肾病?
糖尿病若长期未能很好控制,则可引起肾脏并发症,导致肾小球内细胞外基质成分蓄积,使肾小球基底膜增厚,及系膜基质增宽,而致成糖尿病肾小球硬化症,目前将这种糖尿病肾小球硬化症简称为糖尿病肾病。
 
糖尿病患者是不是一定会发生糖尿病肾病?
文献报道,1型糖尿病患者糖尿病肾病发病率在上世纪40年代前约为30%~50%,50年代后下降至25%~30%,2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率约在25%左右,所以,并非得了糖尿病就一定会发生糖尿病肾病。
糖尿病患者是否发生糖尿病肾病,虽也与遗传因素相关,但是更与患糖尿病后是否认真积极治疗、血糖是否持续控制达标存在密切联系。上世纪1型糖尿病患者糖尿病肾病发病率下降,就与糖尿病治疗相关。所以,糖尿病患者一定要认真治疗,将血糖控制好,防止糖尿病肾病发生。
 
糖尿病肾病在全部终末肾衰竭患者中占多大比例?
终末肾衰竭是慢性肾衰竭的终末阶段,也称为尿毒症期(详见“慢性肾衰竭”章节)。
在西方国家,糖尿病肾病是导致终末肾衰竭的第一位疾病,约占40%。我国肾脏病学会1999年统计,在终末肾衰竭透析患者中,糖尿病肾病约占13.3%,是仅次于原发性肾小球肾炎的第二位疾病,现在10年已过去,它所占比例肯定又已有大幅度增加。
 
糖尿病肾损害分几期?
糖尿病肾损害可分为5期,表1列出了5期的临床及实验室表现。
 
表1  各期糖尿病肾损害的临床及实验室表现
糖尿病肾损害分期
肾小球滤过率
尿白蛋白排泄率
尿蛋白
血压
 1期
肾小球高滤过期
 
正常
阴性
正常
 2期
正常白蛋白尿期
或正常
正常,应激时­
阴性
正常或轻度­
 3期
早期糖尿病肾病期
大致正常
 
阴性
 
 4期
临床糖尿病肾病期
逐渐¯
明显­
阳性*
明显­
 5期
肾衰竭期
严重¯
明显­
大量
明显­
* 逐渐增多至大量蛋白尿,出现大量蛋白尿后肾功能将明显减退。
 
糖尿病为什么要早治疗?
一般而言,糖尿病肾损害1期是功能改变期,如果从此时持续控制好血糖,肾损害可以完全恢复。第2、3期时,肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽的结构改变已开始出现,从前认为此时肾脏病已不可逆转,现在对此存在不同看法,不管怎样,从此时起积极进行治疗,至少仍能延缓肾损害向以后各期进展。所以,糖尿病患者一定要定期检查肾小球滤过率(临床上常用肌酐清除率或估算肾小球滤过率)及尿白蛋白排泄率,以早期发现第1~3期肾损害,早期进行干预。
 
1、2型糖尿病患者肾损害进展速度一样吗?
不一样,1型糖尿病大约每5年进展一期。
2型糖尿病约每3~4年进展一期,肾损害进展较快。这是因为2型糖尿病多发生于中老年人,而成人从40岁后肾脏即开始出现退行性变;而且,2型糖尿病多有胰岛素抵抗,常因此并发高血压及高脂血症,是多种因素同时危害肾脏。
 
糖尿病肾病有哪些临床表现?
糖尿病肾损害第2、3期即可能出现高血压,而其他临床及实验室表现常到第4、5期才逐渐显现。这些表现包括:
● 蛋白尿  出现蛋白尿是进入糖尿病肾损害第4期,即临床糖尿病肾病期的标志。在糖尿病肾损害的第2、3期,虽可出现间断性或持续性微量白蛋白尿,但尿常规化验蛋白始终阴性。进入临床糖尿病肾病期后尿蛋白量将逐渐增加,常在3~5年内进展至大量蛋白尿(尿蛋白量>3.5克/日),引起肾病综合征。
● 水肿  随着蛋白尿出现,水肿即发生。当大量蛋白尿造成低蛋白血症后,由于血浆胶体渗透压减低,患者水肿常十分严重,甚至出现腹、胸腔积液。
● 高血压  是出现较早的临床表现,在肾损害的第2、3期即可能出现。早期为间歇性高血压,而后进展成持续性。高血压将增加尿蛋白排泄、加速肾损害进展,是促进糖尿病肾病恶化的一个重要因素。
● 肾功能损害  在进入临床糖尿病肾病期以前,肾功能损害进展很慢。而出现持续性蛋白尿、尤其大量蛋白尿后,肾功能损害即迅速进展,肌酐清除率约每月下降1毫升/分,逐渐出现肾功能不全,血清肌酐及尿素氮升高,数年内进展至终末期肾衰竭。糖尿病肾病与原发性肾小球疾病不同,当病变进展到终末期肾衰竭时,患者仍常有大量蛋白尿及肾病综合征,使治疗更加困难。
 
如何防治糖尿病肾病?
早期正规治疗糖尿病,使血糖及糖化血红蛋白水平达标,是防止糖尿病肾病发生的关键。
一旦出现糖尿病肾损害,就应参考肾损害分期给予相应治疗。
● 1期  此期治疗重点仍为控制好血糖,血糖稳定控制后肾损害(主要表现为肾小球滤过率增高可以恢复。
● 2~3期  除继续治疗糖尿病控制血糖外,不管有无高血压,均应及时给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或血管紧张素AT1受体阻断剂(ARB)治疗。若有高血压,必要时还应配合其他降压药,使血压下降达标(≤130/80毫米汞柱)。抓紧第1~3期治疗是延缓肾损害进展的关键。
● 4~5期  除治疗糖尿病外,针对肾病只能对症处理,包括降高血压、利尿消肿及调血脂等。发展至终末肾衰竭后,应进行肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析或肾移植。
本病并非免疫介导性疾病,不宜应用激素、细胞毒药物或其他免疫抑制剂。
 
糖尿病肾病患者饮食治疗有何特点?
糖尿病肾病患者的饮食要照顾到糖尿病和肾病两方面的治疗需要。
在总热量、糖入量及脂肪入量上,糖尿病肾病并无特殊要求,可按一般糖尿病患者饮食治疗原则处理。
在蛋白质入量上,则必须考虑糖尿病肾病状况进行调整。对于糖尿病肾病患者的蛋白入量,现在主张,从出现蛋白尿,即进入糖尿病肾损害第4期开始,即应减少患者蛋白质入量至0.8克/公斤体重/日;从肾小球滤过率下降起,即应给予患者低蛋白饮食(0.6克/公斤体重/日,其中一半应为高生物效价的动物蛋白),并可配合服用复方α酮酸制剂——开同(0.12克/公斤体重/日)。蛋白质入量减少后,为确保饮食总热量就必须增加糖(即碳水化合物)入量,如果增加糖入量导致血糖增高,则需调整降糖药剂量(必要时注射胰岛素)来控制。
另外,当患者出现水肿或(和)高血压时,要限制食盐入量,应每日不超过3克。
 
糖尿病肾病患者应用胰岛素要注意什么?
肾功能正常时使用胰岛素无特殊注意事项,但是出现肾衰竭后一定要注意调整胰岛素用量。肾衰竭时,患者对外源性胰岛素的反应可能会出现如下两种截然不同情况:部分患者因肾脏降解胰岛素(约30%~40%的胰岛素在肾小管降解)能力下降,血中胰岛素相对增多,加上患者进食不足,对胰岛素需求量小,如果不适时减少胰岛素用量则很易发生低血糖;但是另一部分患者情况却相反,由于外周组织上胰岛素受体对胰岛素的敏感性下降,故对胰岛素需求量增大,此时若不增加胰岛素用量则无法有效控制高血糖。因此,糖尿病肾病患者出现肾衰竭后,胰岛素用量必须个体化地进行调整,在密切监测血糖情况下,及时增减胰岛素用量,并一定要避免低血糖发生(如果患者合并心血管疾病,低血糖可导致严重心血管事件发生)。
 
糖尿病肾病患者口服降糖药要注意什么?
肾功能正常时,口服降糖药使用并无特殊注意事项。
糖尿病肾病患者出现肾功能不全后有如下需要特别注意之处。
● 磺脲类药  这类药除格列喹酮外皆主要从肾脏排泄,肾功能不全能导致药物体内蓄积,从而诱发低血糖,因此不宜使用。而格列喹酮主要在肝脏代谢,95%代谢产物从胆汁排泄,所以它在肾功能不全时仍能使用,是此时唯一能用的磺脲类药。
● 双胍类药  这类药大部分以原形从肾脏排出,肾功能不全时药物将在体内蓄积,有可能诱发严重乳酸酸中毒,因此肾功能不全时应禁用。
● 其他降糖药  包括格列奈类药、噻唑烷二酮类药及α-葡萄糖苷酶抑制剂等药,在轻、中度肾功能不全时仍能使用。
 
糖尿病肾病应用ACEI或(和)ARB治疗糖尿病肾病需注意什么?
● 应从糖尿病肾损害第2、3期(即出现微量白蛋白尿后)起,就开始ACEI 或(和)ARB治疗(不管有无高血压),如此早开始治疗对延缓肾损害进展非常重要。
● 用ACEI、ARB治疗高血压或保护肾脏两者药物用法不同。前者一般仅用常规剂量(1~2片/日),血压控制不好时,与其他降压药配伍来使血压降达目标值;但是保护肾脏治疗时,ACEI、ARB常需加大药量(能耐受时在医师指导下逐渐加量,甚至加到3~4片/日)或者两药联用。
● 遵循应用ACEI、ARB的普遍规律,即从小剂量开始服用,无副作用再逐渐加量;服药期间避免肾脏缺血(如过度利尿或上吐下泻脱水),以免血清肌酐异常增高;肾功能不全时用药要谨防高钾血症发生(参阅“慢性肾小球肾炎”章节)。
 
糖尿病肾病患者应何时开始维持性透析治疗?
非糖尿病肾病所致慢性肾衰竭,开始进行维持性透析治疗的指征是:血清肌酐>707微摩尔/升(8毫克/分升),肌酐清除率<10毫升/分。
糖尿病肾病患者开始透析的时间要比非糖尿病患者早,因为糖尿病肾病患者若透析过晚,则更易出现心、脑血管及神经等多系统并发症,影响患者生活质量及存活时间。一般认为,糖尿病肾病慢性肾衰竭患者血清肌酐>530微摩尔/升(6毫克/分升),肌酐清除率于15~20毫升/分时,即应开始透析治疗。
 
治疗糖尿病肾病终末肾衰竭两种透析方式各有何利弊?
糖尿病肾病进入终末肾衰竭,需要做维持性透析治疗时,血液透析及腹膜透析均可应用,它们各有利弊,应由医生根据病人情况进行选择。
糖尿病肾病患者做血液透析治疗的不利面是:①糖尿病患者常并存高血压及心、脑血管动脉粥样硬化,血液透析造成的血液动力学变化易诱发心、脑血管事件;②糖尿病患者常合并视网膜小血管病变,血液透析过程中使用肝素易诱发眼底出血丧失视力。③糖尿病患者因动脉粥样硬化血管条件差,动静脉瘘难以长久使用,容易失败。
糖尿病肾病患者做腹膜透析的不利面是:①糖尿病患者抵抗力差,较易发生腹腔感染;②糖尿病肾病患者营养条件差,腹透液丢失蛋白更易造成营养不良;③腹透液中葡萄糖(尤其脱水时使用高涨葡萄糖)能被吸收,会升高血糖,必须随时据血糖水平调节胰岛素用量,若调节不当低血糖或高渗昏迷都可能发生。
上面只讲了“弊”,相互正好没有对方的“弊”,那就是各自的“利”,不再赘叙。
 
糖尿病肾病终末肾衰竭患者能进行肾移植吗?
糖尿病肾病终末肾衰竭患者完全可以进行肾移植,成功的肾移植比透析生活质量好,生存率高。对1型糖尿病患者,尚可进行胰-肾联合移植,胰脏移植成功,将能有效控制糖尿病,患者生活质量会更好。
但是,糖尿病肾病患者做肾移植也有不利一面。如移植后用糖皮质激素抗排异反应,能使糖尿病恶化;移植病人的心、脑血管并发症发生率高;移植肾仍可再发糖尿病肾病等。对此不利一面,患者也需有认识。
我科治疗糖尿病肾病的优势是什么?
我科多年来从事糖尿病肾病的临床和基础研究,在挖掘整理传统中医治疗经验,结合自己的实践,总结出治疗糖尿病肾病的有效方法—益气养阴活血化浊法,并对自己的经验方-保肾方系列进行了动物试验及临床研究,摸索了一套糖尿病肾病的治疗规律,提高了病人的好转及稳定率。